盐城市车险人伤案件

理赔服务指引

随着机动车保有量的不断上升，涉及人伤的交通事故理赔案件也随之增加。人伤案件在理赔过程中的争议也不断增多，为了减少该类案件的争议和矛盾，有效打击各类侵害被保险人及伤者合法权益的行为及欺诈类案件，配合最高院诉调对接机制建立的文件精神，同时提升各相关保险公司的服务及风险管控能力，结合相关保险公司车险人伤案件处理的跟踪、调查、调解、诉调对接及服务创新等工作经验，特制定本理赔指引。

一、指导思想

各保险机构对于车险人伤案件（以下简称“人伤案件”）应首先确立“服务为本 创新为先”的工作理念。切实解决目前存在的“服务缺位”、资源投入严重不足以及社会管理职能发挥不充分等实际矛盾，应以被保险人及伤者实际服务体验为根本目标，着重加强全流程覆盖、环节优化、早期介入、及时跟踪、调解优先、资源投入等方面的工作。

二、工作原则

（一）全流程服务

保险公司对于人伤案件应建立全程跟踪、积极指导被保险人处理人伤案件的机制，从出险报案、首次跟踪、后续跟踪、调查、参与调解、诉调对接等环节进行全程指导、跟踪、参与服务。

（二）合理投入资源

保险公司对于人伤案件应合理投入理赔资源，以专业的人伤理赔管理人员为基础，提高保险公司参与调解的投入，加大创新服务以及能够有效提升被保险人服务感受的相关投入。

1．保险公司人伤案件管理人员中，具备医学、法律、保险专业背景且大专以上学历的占比应不低于75％；

2．车险规模5亿元以上公司，以地市为单位每5000万元至少配备1名人伤案件管理人员(不包括接报案及单证收集人员)。车险规模5亿元以下公司，以地市为单位每3000万元至少配备1名人伤案件管理人员(不包括接报案及单证收集人员)且需保证每个地市至少一名管理人员。人伤案件高发或者诉讼案件较多的地区应在此基础上加大人员配置。

3．保险公司应在报案指导、首次跟踪、后续跟踪、调查处理、参与调解、理算支付等环节设置专岗。

4．保险公司应在公司职场内部设置调解场所并由人伤案件调解专员进行服务，条件有限的公司应充分借助行业与相关部门共建的调解资源及力量。

5．保险公司在参与调解、创新服务等方面的专项投入应不低于当期车险保费收入的千分之一。

（三）及时周到服务

保险公司的人伤案件处理部门及人员，为各自的被保险人以及相关人员提供及时、周到、全面的理赔服务，对于被保险人及其他事故当事人提出的疑问进行详细的解答，努力提高被保险人满意度，树立良好的社会形象。各公司应逐步建立案件专人负责制度。

（四）体现公平高效

保险公司在保险事故发生后，应开放性地提供多种途径化解纠纷、消除矛盾，及时、公正、公平、合理的将人伤案件处理完毕，缩短理赔周期，加快结案速度,并定期统计且在业内公布人伤案件结案率及结案周期。保险公司应充分告知被保险人有关赔偿的相关事项，积极指导并参与伤者的伤残评定工作，掌握伤残评定实际情况。

（五）积极参与调解

保险公司应当积极引导各方当事人理性处理人伤案件，通过良好的沟通环境和途径，友好协商解决矛盾，调解结案，避免诉讼；即使已经进入司法程序的，也尽可能通过诉调对接机制努力化解纠纷，减少诉累。各公司应采取有效措施切实降低人伤案件诉讼率。

三、理赔流程

（一）案件受理

受理人接受案件报案后，应提醒报案人向交警报案，应当向报案人员了解与人伤案件理赔相关的主要内容，包括但不限于被保险人名称、报案人姓名、联系方式、事故发生的时间、地点、经过和原因等，并及时调度现场查勘及人伤首次跟踪。

（二）现场查勘

车险人伤案件必须进行现场查勘，现场查勘的主要内容如下：

（1）车险查勘人员调度任务后，不论是否有车损，均应第一时间电话联系，对被保险人进行安抚，表示关心和慰问；初步了解事故相关情况，对各方当事人在现场等待的案件，及时赶赴现场查勘，并提醒被保险人向公安交警报案；

（2）如伤者已赴医疗机构进行救治，但标的车及被保险人仍在事故现场，车险查勘人员需按照上条要求执行；

（3）车险查勘员对没有进行第一现场查勘的人伤案件，应进行第二现场查勘，拍摄标的车照片、行驶证、驾驶证等相关证件；

（4）车险查勘员遇到报案时未告知人伤，但确有人伤的案件，应收集人伤相关信息和资料，并向报案专线反馈。

（三）首次人伤跟踪

（1）首次人伤跟踪应在报案后24小时内完成，首次跟踪可以采用电话、面谈、现场查勘等多种形式。首次人伤跟踪工作主要包括以下内容：

1.对被保险人表示关心和慰问，告知人伤理赔服务人员的姓名和电话,提供人伤事故处理服务卡；

2.了解伤亡者姓名、性别，伤者的伤情、救治医院、科别和床位，死者的户籍性质、被扶养人等重要信息；同时尽可能取得伤亡者或其家属的联系电话；

3.对伤者为轻伤，门诊治疗的案件，告知被保险人交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准等；

4.对伤者为重伤，住院治疗案件，完成首次人伤跟踪后，应将案件信息提交给人伤后续处理人员开展后续跟踪工作；

5.对死亡案件，完成首次人伤跟踪后，应将案件信息提交给后续处理人员开展人伤调查工作；

（2）对于首次人伤跟踪未能了解到案件相关信息、信息不全面或因其他原因需要继续跟踪的案件，应在短期内再次跟踪，收集案件信息。

（3）首次跟踪后进行立案估损，确保理赔数据真实、准确。

（四）后续人伤跟踪

保险公司应持续跟进案件进展，协助被保险人对事故的各个环节进行处理。人伤后续跟踪主要包括以下内容：

（1）损伤治疗跟踪。

1.门诊治疗

人伤后续跟踪主要通过电话与被保险人、伤者保持联系，及时获取案件进展等相关信息，参与或协助案件的处理。

2.住院治疗

人伤后续跟踪人员接到任务后，原则上应立即前往医院开展人伤探视工作，协助受伤人员进行医疗救治，但对无法或不便立即开展人伤探视工作的，应在接受任务后48小时内开展首次人伤探视工作。人伤探视工作主要包括以下内容：

①代表保险公司向伤者和家属表示慰问，有条件的可送慰问卡或慰问品；

②收集事故发生的经过，确定事故时间和地点，驾驶员和车辆等信息；

③收集伤者的姓名、性别和年龄，伤者的工作、收入和误工扣薪，伤者的户籍和被扶养人等信息；对伤者为外来人员，原户籍为农业户口的，重点询问和记录其在事故发生地的居住、工作状况，了解出险前一年情况；

④收集伤者诊断和诊疗信息，既往病史和护理信息（包括护理级别，护理人员职业、工资标准、护理时间等）；争取得到伤者及家属同意，对伤者和损伤部位拍照，若不同意，可对床前病卡、病房门拍照。

⑤告知伤者交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程，理赔所需资料，赔偿的项目、标准和范围等信息；

⑥对伤者损伤可能遗留永久性的功能障碍或组织器官缺失，可能达到残疾程度的，指引伤者到保险公司合作的司法鉴定机构进行定残；如伤者需要安装假肢或辅助器具的，可指引到合作的机构，按照国产普及型配置；

⑦与主治医生进行交流。向主治医生了解伤者的损伤治疗情况，有条件的可沟通协商伤者治疗方案。估计后续治疗时间和医疗费用，对于进行骨折内固定手术治疗的伤者，还应了解内固定材料情况、内固定拔除治疗的时间及费用等情况。

⑧对需要再次进行人伤探视的伤者，根据案情确定后续人伤探视的时间间隔，后续人伤探视工作包括以下内容：

a.后续人伤探视应向伤者及家属了解伤者近期的诊疗、康复和医疗费用情况，提醒临床治疗终结的伤者办理出院手续，告知挂床治疗、疾病治疗产生的费用不属于保险理赔范围；

b.后续人伤探视应向主治医生了解受伤人员近期治疗的情况，并告知医生减少不合理检查和用药，对临床治疗终结的伤者及时办理出院手续；

c.后续人伤探视结束后，告知被保险人伤者的相关情况，让其协助做好伤者出院、引导双方调解处理。

与市交巡警支队建立人伤案件信息对接机制,各保险公司将每周（周一至周日）发生预估赔偿在五万元以上估残人伤案件，于下周一上午上报事故科。

（2）伤残评定跟踪。

1.如伤者需要定残、安装假肢或辅助器具的，后续跟踪人员应电话指引伤者到公信力较强的司法鉴定机构和假肢安装机构。

2.如果伤者伤情有可能需要评残，公司在跟踪案件时应告知被保险人及伤者，鉴定检材需保险公司质证，鉴定机构的选择需要被保险人及伤者共同认可，需在保险公司、被保险人（或驾驶员）、伤者（或其代理人）共同参与下进行伤残评定。否则，鉴定结果的公正性可能受到保险公司的质疑，伤者可能会被要求重新鉴定。

3.后续跟踪人员可推荐伤者到公信力较强的伤残鉴定机构定残，同时通知人伤后续跟踪人员参与陪同伤者进行定残。

4.伤者自行寻找鉴定机构评残的，后续跟踪人员应告知其鉴定检材需保险公司质证，伤残鉴定报告需提交保险公司审核，对鉴定结果高于残疾程度的，应通知被保险人和伤者，对伤残进行重新评定。

5.如伤者为器质性损伤，后续跟踪人员应告知被保险人和伤者，保险公司可进行伤残等级评估，确定伤残等级后，可通过人伤调解直接赔付，不必通过司法鉴定机构鉴定。

（3）案件处理跟踪。

了解案件处理进展情况，对案件已处理的，催促来保险公司索赔；对案件未处理的，则积极引导双方进行赔偿调解处理。

人伤后续跟踪处理人员应及时把涉及人伤赔付的信息和事项记录在理赔系统中；根据案件的进展，根据事故责任及相关事项的变化，随时进入系统修正人伤赔偿项目、标准和范围，进行未决估损调整。

（五）调查处理

保险公司应对人伤案件的出险经过、保险责任判断、伤者基本情况及赔偿项目进行调查核实，杜绝虚假赔案的发生。保险公司及其工作人员应对获取的个人隐私及商业秘密做好保密工作。在开展人伤调查工作前应初步了解案件的情况，核实车辆承保情况，拟定人伤调查的工作要点、计划和安排。人伤调查工作主要包括以下几个方面：

（1）事故基本情况调查。包括对被保险人、保险车辆、驾驶员、出险的时间、地点和经过的调查核实；

（2）伤者基本情况调查。包括伤者的姓名、年龄、诊断治疗、户籍性质、工作单位及收入、误工时间及损失、残疾情况的调查核实；

（3）死者基本情况调查。包括死亡案件中对死者姓名和年龄、户籍性质、工作单位等情况的调查核实；

（4）损伤治疗情况调查。通过复印住院病案查看事故发生简要经过，医院诊断、检查、治疗和医嘱等情况；通过收费处或财务科，查看医疗费用的真实性，社保报销的金额等信息；

（5）被扶养人情况调查。涉及被扶养人生活费赔偿的，调查人员应开展对被扶养人年龄、劳动能力、生活来源的调查，对共同扶养人情况的调查。

（6）事故处理情况调查。包括事故责任认定、免责情形、调解处理和赔偿履行等情况的调查核实。

① 事故责任调查。涉及人员死亡等重大案件，调查人员应保持与交警队、事故双方的联系，主动参与事故责任认定，对责任认定存在明显错误的，应及时告知被保险人向上级交警部门提出重新认定。

② 免责情形调查。对案件存在不属于保险责任范围的情形，如涉嫌不在保险期限内出险，涉嫌酒驾、逃逸、无证驾驶、故意肇事、扩大损失、提供虚假证明、替代驾驶员等情况，调查人员应及时开展理赔调查和寻访工作，收集相关的资料和信息，并书面告知交警处理人员；

③调解处理和赔偿履行调查。通过调解处理人员，核实调解协议书的真实性；通过受害人，核实赔偿履行情况。

（六）参与调解

保险公司应积极参与交警部门、仲裁机构、法院主持的交通事故赔偿调解工作。在人伤案件处理各环节，理赔人员均应主动告知事故双方可在保险公司主导下进行交通事故赔偿调解；对符合调解条件的案件，应在盐城市道路交通事故快速处理中心或法院开展赔偿调解工作。

人伤案件调解处理的基本要求：

（1）交通事故责任明确，且属于保险责任范围的案件。

（2）交通事故双方当事人现场参与调解，或有委托手续的代理人参与，确保当事人身份真实、主体恰当。

（3）交通事故双方均愿意协商处理，愿意参加保险公司主导进行的赔偿调解工作。

（4）如实体现当事人的真实意愿。依照相关法律法规，确保各方当事人意愿真实、协议合法，不得使用欺诈、威胁等手段取得调解结果。

交通事故赔偿调解主要工作：

（1）完善调解委托手续。调解人员收集事故当事人身份证明，填写委托保险公司调解的委托书。

（2）调解宣导。调解人员向事故双方进行宣导，对调解流程和注意事项、对赔偿项目和标准等进行必要的解释和说明。

（3）资料收集。调解人员向事故双方收集能够确定事故责任、保险责任和人伤赔偿项目、标准和范围的案件材料。

（4）保险责任审核与调解方案制定。根据本事故的责任认定和现有的资料，审核保险责任，初步确定人伤赔偿项目、标准和费用，并制作调解方案。

（5）开展现场调解工作。调解人员先征求双方当事人的赔偿处理意愿，针对双方矛盾的焦点进行解释和沟通，必要时应分别进行单独的谈话，有针对性的进行解释和说明。

（6）再次调解工作。调解人员应对案件高度负责，耐心细致的做好解释和沟通工作，对一次不能达成调解协议的案件，如分歧不大且双方均愿意再次协商的，可再次组织进行调解。

达成调解协议的应及时移交相关岗位进行理算核赔并支付赔款。

（七）人伤案件理赔及赔款支付

1．保险公司应当开设便于被保险人提交索赔单证的营业窗口，严格履行“一次性告知”义务。对被保险人提交的索赔单证进行及时审核，不得以各种理由拖延。

2．保险公司应当根据《保险法》及相关法律规定，及时支付保险赔款。保险公司应当公布案件理赔进展的查询方式。

四、部分赔偿项目行业参考标准

（一）后续治疗费

后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。

后续治疗费根据受害人伤情，结合治疗医院建议、司法鉴定意见、当地司法实践等因素综合核定。

（1） 对神经系统损伤（植物人、脑损伤等）造成的功能障碍，根据医疗终结时间，在残疾评定、支付残疾赔偿金后，不再支付后续治疗费。

（2） 对生理性缺失（如牙齿脱落、颅骨缺损等）参照医疗机构出具的合理后续治疗费用证明或者司法鉴定机构出具的合理鉴定意见。对内固定取出等后续治疗费用，应综合考虑伤者的年龄，是否已行伤残评定，以及内固定取出后对伤残的影响来综合确定是否赔付后续治疗费。对后续治疗费用可参考以往当地医院类似治疗的费用，并依据省内《医疗服务价格手册》中的收费标准进行核算。

（二）死亡伤残赔偿标准

（1） 属地原则：事故发生地或受诉法院所在地。

（2）区分城镇居民和农村居民。对于在城镇已暂住满一年的农村居民，可以按城镇居民人均纯收入标准计算。对于无暂住证明的农村居民，仍按户口薄上标明性质处理。

（3）涉及土地被征用人员人身损害赔偿案件时，受害人本人土地被全部征用，如有土地征用合同、国土资源局证明、被征地人员养老保险等为凭据的，应当适用城镇居民标准计算。

（三）残疾辅助器具费审核

残疾辅助器具费是指因残疾而造成全部或部分功能丧失需要配制补偿功能的器具的费用。根据普通适用器具价格乘以核定更换次数的器具费用与更换器具的维护费用之和计算。“普通”一般应当理解为低中档产品而适用，“合理”即指中等费用水平。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。一般来说，其费用支付期限取决于伤残人员对残疾辅助器具需要年限及残疾辅助器具的更换周期。同时参考我国人均寿命或人均期望寿命作为赔偿期限的界定标准。原则上残疾辅助器具赔偿至受害人75周岁止。

（1）剔除配制的奢侈型、豪华型辅助器具与同类普通型中间价或合资型器具最低价之间的差价。

（2）剔除超过民政部门等相关机构标准的器具更换价格和更换年限标准的部分。

（四）护理费

护理费是因受伤人员生活不能自理，需家属、朋友或其它特聘人员对其陪护所应付的劳动报酬。护理费分两种情形，一是在住院治疗期间以及出院康复期间因生活不能自理而需要由医护人员以外的其他特聘人员陪护所产生陪护费；二是残疾评定之后因生活不能自理而需要聘请其他陪护人员所产生的陪护费（也称为今后护理费，或今后陪护费）。护理费的计算以接受治疗的医疗机构出具的证明材料为基础。

（1）剔除超标准范围的护理费人数。护理人员原则上为一人，但医疗机构或鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数，一般以两人为限。住院期间的护理（陪护）人数应以医院经治医师的意见为主；出院后的护理（陪护）的必要性和陪护人数，医疗审核人员应根据病历中所述的出院情况和医院建议确定。

（2）剔除超过计费标准的护理费部分。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。

（3）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

注：医院的护理费是医疗服务项目费用的一部分，决不能与生活护理相等同。在审核时根据医嘱所注明的护理等级对照相应的价格标准核定其护理费。

（五）误工费

（1）误工时间

住院期间的误工时间以实际住院的天数为准，转院后住院时间交叉重叠的时间应剔除。

剔除无医疗机构出具证明的误工时间。

剔除超过《交通事故人员创伤临床诊疗指南》确定的标准，又无合理证明的误工时间。

剔除伤残评定后的误工时间。

（2）收入证明

受害人有收入证明的，应提供完税证明，或提供由工作单位加盖公章的包括其他人在内的工资发放表（内有扣除个人所得税的内容）。

受害人无收入证明（包括家庭主妇、无业人员等）的，参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资标准计算。

剔除受害人在事故发生前为无劳动能力人、16岁以下的未成年人、在校学生、按国家规定已退休人员的误工费。

六、其他配套政策（服务创新）

为提高人伤案件服务效率、公平公正、减少诉累，保险公司因与事故处理民警在市道路交通事故“一体化”服务中心进行案件调解处理，与市中院、司法局共同执行好《在当前形势下规范道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件审判管理工作的暂行规定》、《关于实行道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件理赔付款“直通车”制度的四项规定》、《关于规范道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件委托代理行为的四项规定》三份文件。并为各项服务创新给予以下优惠政策：

（一）对于长期合作、信誉良好的司法鉴定所，保险行业协会联合市中级人民法院、市交巡警支队事故科建立名录，引导行业内保险公司对其鉴定案件应开辟免复核快速赔付绿色通道，并给予优惠理赔政策；

（二）对于第三方机构早期介入的人伤案件，保险公司应认可第三方机构参与身份及调解结果，并为其快速结案创造有利条件；

（三）对于支持、配合行业开展人伤案件快处服务的交警大队、第三方机构及个人，保险公司应予以表彰及奖励；

七、其他注意事项

（一）本理赔指引适用范围为盐城市，包括省公司直接管理的地市级分公司。

（二）本理赔指引由盐城市保险行业协会负责解释。