近年来，因社会保障体系不健全、医疗管理制度不够完善、保险公司风控措施不到位等因素的综合影响，健康险领域的欺诈风险高企，一定程度推高健康险的赔款金额。据统计，2013 年，江苏共发生健康险领域的涉嫌保险欺诈案件317件，案件数量位居各险种第二位。2012年至2014年上半年，江苏健康险综合赔付率持续上扬，各年度综合赔付率分别为 61.08%、

73.93%、83.42%。 

——欺诈行为的样态归纳。当前，健康险领域的欺诈行为主要包括以下几种类型：一是编造未曾发生的事故。如未发生疾病，通过伪造病理报告、医疗票据、病历资料等骗取保险金，以及假住院、冒名顶替就诊或住院等。其中，冒名顶替的欺诈行为多发于团体医疗保险。二是编造虚假的事故原因。如投保前已患未治愈疾病谎称新发生疾病、美容或视力矫正等谎称疾病、疾病就诊谎称意外医疗、隐瞒酒后或无证驾驶、先天性疾病谎称其它疾病等。三是先出险后投保。如篡改出险日期、匿名就诊后实名入院治疗、重大疾病确诊后重入他院、追溯保单生效日等。四是夸大损失程度。如捏造疾病实为健康体检、虚增医疗费金额、轻病久住、小病大治等。五是带病投保。此为健康险领域最为常见的欺诈表现形式，投保人确诊为重大疾病或门诊检查出有疾病时方投保，以减轻就医负担。 

——欺诈行为的异常表征。一是投保动机异常。表现在财务状况不佳或实际收入与投保保额不符，投保保额临界公司体检标准，被保险人无收入来源但保额大于有收入的家庭成员。二是治疗信息异常。如舍近求远就诊，拒绝积极治疗，就诊科别异常，病程记录故意留白、跳行或前后顺序不连贯，病程记录、护理记录的医护人员姓名、诊断等不一致，同一医生为多人出具同一特定疾病证明且部位、描述雷同等。三是索赔材料异常。如提供的多份索赔材料前后矛盾，病历、检查报告、发票等存在涂改，诊断或诊疗措施与病情性质、程度不符，由业内反映的问题医生或问题医院出具诊断证明等。四是理赔申请过程异常。无正当理由，不配合保险公司的调查、复检等要求，或动辄多方投诉或起诉保险公司。 

——欺诈行为的防控难点。一是信息严重不对称。被保险人的健康状况、就诊记录与个人隐私相关，被保险人如不配合调查，保险公司难以通过查询公众信息平台等途径获取相关信息。二是医患合谋欺诈。如我省法院判决的一起健康险职业欺诈案件中，不法分子结成团伙，利用医院内部工作人员的便利身份多次作案，手法隐蔽、专业性强，单笔赔付金额小，增加案件侦破难度。三是从业人员参与欺诈。一些从业人员为获得销售佣金，无视公司规章和保险法规，明知被保险人身患疾病，仍协助投保人不实告知或者为其出谋划策。四是社会环境因素干扰。一些被保险人生活困难，确实遭受疾病或伤害，亟需获取保险金救治，社会公众也给予同情，公司若处臵不当，易引发新的矛盾纠纷。 

各公司要从全流程管理入手，完善公司销售、承保、理赔、内审等内控制度，加强医学等专业人才的配备和定点医院关系维护，建立医院特色专长、医生、印章、票据样本等信息库，强化销售人员品质管理。探索开展欺诈风险特征研究，建立疾病与病程、检查指标与诊断、疾病与诊疗的关系模型，以大数据为基础开发反欺诈信息系统。充分发挥舆论引导作用，采取 “预防为主、宣传提示”的防范机制，宣传保险欺诈的社会危害，提示相关法律责任，使公众树立正确的保险消费观念。