盐城市机动车辆保险理赔

行业自律公约

2014版

第一章总则

第一条 为进一步规范盐城市车险市场秩序，提高理赔服务质量，打击车险欺诈案件，防范和化解车险理赔环节风险，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益，落实中国保监会相关文件精神，建立、完善自我约束和相互监督机制，经盐城市各财产保险公司共同协商并制订《盐城市机动车辆保险理赔行业自律公约2014版》（以下简称“公约”），以资共同遵守执行。

第二条 各公司应严格遵守和执行《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》等国家法律、法规和中国保监会的有关政策规定，同时督促所辖分支机构遵守本公约，依法合规经营和操作，自觉接受江苏保监局的监督管理和协会的自律检查。

第三条 本“公约”作为行业成员共同签署的自律文件，对盐城市所有经营车险业务的财险公司都有约束效力，各公司都必须严格遵守本公约的约定。任何违反本公约规定的有关条款，均属违约。违约行为一经查实，违约公司自愿按本公约“违约责任”接受相应违约处理。

本“公约”实施后，在盐城新成立并开展车险业务的财产保险公司自成立之日起自动加入本“公约”，并遵守“公约”的每一项约定，在经营车险业务理赔时必须执行本“公约”。

第二章自律约定

第四条  各公司应制定服务礼仪和语言规范标准，加强对理赔工作人员的培训和考核，要求理赔人员做到业务精通、举止文明、谦逊有礼、行为规范，体现出良好的职业道德和精神风貌。理赔查勘车辆须统一明显标注公司标识和服务电话，非雨雪天气情况，查勘车辆须保证外观清洁、无污损，车内环境整洁，工作物品齐全、摆放有序。

第五条  各公司应严格相关服务时效的考核，并在专线接通率、接报案时间、查勘调度、到达现场时间等方面达到《盐城市车险理赔服务行业规范》的要求。

第六条 各公司及其分支机构必须严格第一现场查勘制度，除不可抗力因素外，对单方肇事事故一律查勘现场，核对碰撞痕迹。对2000元以上的车损案件确因特别原因已经撤离现场的，必须复勘审验原始现场。

第七条 各公司应实行查勘人员面见肇事驾驶员制度。所有事故（驾驶员死亡的除外），查勘人员必须做到面见肇事驾驶员，拍摄肇事驾驶员（或被保险人）身份证原件，做事故询问笔录并签字确认。

第八条  各财产保险公司参与机动车辆保险招投标和保险合同签署时，不得以包括理赔承诺在内的各种如馈赠实物、扩大保险责任，不得在标书或合同外签定任何附加（补充）协议等。

第九条 禁止以任何形式向维修企业开放查勘、定损权。各公司在与修理企业合作时，严禁以送修押金、赠送险种，承诺按业务比例给予维修金额等方式输送不当利益。

第十条 各公司应严格执行省行业协会建立的“江苏省保险行业车险零配件报价”制度；各公司定损时应以全省车险行业参考价格作为报价依据。定损价格不得超过全省“行业汽车零配件报价平台”的配件及工时标准，严禁通过提高配件及工时价格输送不当利益。

第十一条 统一实行事故定损单证必须由被保险人或肇事驾驶员（被保险人为单位的）签字确认制度。被保险人授权他人代办定损理赔手续的，各公司必须查阅驾驶人及被保险人身份证原件。

第十二条 各公司及其分支机构必须严格执行保监会批准报备的条款，不得随意扩大保险责任进行理算赔付。

第十三条  各公司应严格理赔管控，严禁在赔案中列支与保险事故无关的费用。

第十四条 为保护被保险人利益，委托办理索赔的须持有效的委托办理手续（委托办理具体事项的委托书，双方的身份证原件、有效银行账户信息等）；各公司将保险赔款通过划卡或转账的方式，统一支付给保险事故的被保险人、被保险人的法定受益人或交通事故的直接受害人。

实施道路交通事故损害赔偿纠纷案件理赔付款“直通车”制度。人民法院生效的法律文书确定由保险公司承担的交强险、商业三责险理赔款，在法律文书生效后十五日保险公司内及时足额直接汇入案件当事人实际账户。

第十五条 实行案件回访调解制度。保险公司在接到车损案件出险报案、查勘定损、赔付结案后，及时回访被保险人，对理赔服务过程、结果做出评价，并建立案件登记台账；对于道路交通事故人伤案件,保险公司在事故发生后必须进行伤者住院治疗跟踪服务、了解伤情、前期调解，遵守“调解优先”原则，在道路交通事故“一体化”中心与事故双方及案件经办民警进行三方调解，提升案件调解结案率，同时及时将案件发案情况与市交巡警支队事故科对接，将案件发生情况进行每周统计上报；对于人伤诉讼案件，保险公司进行“直付”后，要将逐一进行电话回访，定期将案件回访情况提交协会，汇总后转交市中院。

    第十六条 各公司应积极配合协会建立和共享的高风险业务及人员信息平台。对恶意骗保骗赔，内外勾结造假的代理机构、修理单位、公司内部人员等参与的案例，各公司一经发现，应及时报送至协会。同时应积极配合同业公司案件查询，便于全行业处理疑点、疑难案件。

第十七条  公司应严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的约定，在法律规定时限内，核定事故是否属于保险责任。情形复杂的，应在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。不属于保险责任的，应作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书并说明理由，将索赔单证扫描存入系统后，退还相关索赔单证，并办理签收手续。自收到客户的索赔申请和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿数额不能确定的，应根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后，支付相应差额。

各公司应建立重大事故查勘定损应急预案，确保在遇到重大自然灾害、群死群伤或其它重大保险事故时能够及时赶赴事故现场或采取其它有效措施开展理赔工作。对于在盐发生的道交人亡、人伤事故，本地公司应及时与省公司、总公司协调案件代查勘及赔偿工作。

第十八条 各公司应配合行业探索建立维修企业分级档案。根据维修企业的维修资质、诚信经营、行业合作情况，对维修企业进行评星。配合行业对不同星级的维修企业分别给予不同的理赔政策。

第十九条 在行业出台相关许可制度之前，严禁汽车修理单位代索赔代领赔款。

第二十条  对赔款1000元以上的一律采用网上银行、汇款、等无背书功能的非现金方式支付，且必须支付到与被保险人或其他法定赔款支付对象名称相一致的银行账户。1000元以下的也应积极引导被保险人通过非现金方式领取赔款。

第二十一条  各公司应积极配合行业协会，通过行业与公安经侦部门联手合作的打假机制开展反保险欺诈工作。各公司应与当地公安经侦部门签署合作协议，并对减损案件进行奖励。

第二十二条  建立完善投诉处理机制，向社会公布公司投诉电话，设立专门部门受理纠纷，指定专人协调解决存在纠纷的案件，跟踪至结案。对处理完毕的投诉案件安排回访，并保存回访记录。

各公司应积极配合行业协会及监管部门对于车险理赔案件的投诉处理、调解以及裁决工作，并积极推进建立小额案件定损争议处理机制。

第二十三条 各公司应加大加强道路交通事故人伤案件理赔专业人才队伍建设和日常管理工作，加强主动跟踪、及时调解处理、前期介入、内外部力量相结合等精细化管理措施，不得拖赔、惜赔，对于案件当事人明确提出垫付要求且材料齐全的应积极予以垫付。

第二十四条  各公司应配合行业建立和遵守道路交通事故车部件维修更换、旧件回收及残值处理的相关标准。

第二十五条 各公司应积极推进理赔案件的内、外部审计工作，并做好相关工作记录，上一年度赔案审计率不得低于20％。

第三章违约处理

第二十六条 未按“公约”第四条、第六条、第七条、第十一条、第十五条规定执行，查实一笔一次性处以违约金0.05万元。

第二十七条 未按“公约”第五条、第十条、第十四条、第十九条、第二十条、第二十二条规定执行，查实一笔处以违约金0.1万元。

第二十八条 未按“公约”第八条、第十二条、第十三条、第十六条、第十七条、第十八条、第二十一、第二十三、第二十四、第二十五条规定执行，查实一笔处以违约金1万元。

第二十九条，未按“公约”第九条，查实一笔处以违约金2万元。

第三十条  行业协会每年至少组织一次对各公司的检查，对于违约的公司按照“公约”进行处理。在被确认违约后的10个工作日内，公司应对有关违约的事项进行整改。

第三十一条  纳入第三方检查机制，违约情况每月统计上报江苏保监局，严重违反法律、法规和保险监管部门规定的，提请江苏保监局进行行政专项检查。

第三十二条  对违约的基层公司及违约责任人给予行业内公开通报、谴责。

第三十三条  对违约情况严重的公司，将提请江苏保监局撤换相关高管人员并限制其任职资格。

第三十四条  对检查中发现的异常情况或遇到没有在自律公约中明确的新情况，且对市场产生较大影响的，由协会车险委员会研究，决定处理意见。

第四章附则

 第三十五条  本“公约”经各市级财产保险公司签订后，于2014年元月1日起正式生效，“公约”如需修改，需有财产保险公司提出书面修改意见，并经三分之二以上公司同意，行业协会将组织审议修改。

第三十六条  由总公司直管的财产保险公司开展车险业务时应遵守盐城当地的自律公约。